وجود دیسک‌های صاف و مدور، لایه‌هایی را بین استخوان‌هایی (مهره‌ها) که ستون فقرات کمر را تشکیل می‌دهند، قرار می‌دهد. هنگامی که این دیسک‌ها سالم باشند، فشار و ضربات وارد به ستون فقرات را جذب می‌کند و ستون فقرات را منعطف نگه می‌دارد. اگر دیسک آسیب دیده باشد، بطور غیرطبیعی بیرون زده یا دچار شکستگی (شکاف) شده باشد، به آن فتق یا بیرون‌زدگی دیسک گفته میشود. فتق دیسک ممکن است در هر ناحیه از ستون فقرات رخ دهد، اما در ناحیه گردن (ستون فقرات گردنی) و ستون فقرات کمر شایع‌تر است. هفت مهره بین سر و سینه، ستون فقرات گردنی را ایجاد می‌کند. فتق دیسک گردنی یکی از عوامل متداول درد گردن در بزرگسالان است. شدت این بیماری می‌تواند از خفیف تا شدید و حتی مرگ‌آور باشد.
علت فتق دیسک گردن چیست؟
فتق دیسک بطور معمول ناشی از فرسایش دیسک (که ساییدگی دیسک نیز نامیده میشود) است. همچنان که سن ما افزایش می‌یابد، دیسک‌ها مایعاتی را که به حفظ انعطاف‌پذیری آنها کمک می‌کند، از دست می‌دهند. فتق دیسک نیز ناشی از آسیب به ستون فقرات است که ممکن است، باعث پارگی یا شکستگی در لایه خارجی (حلقه یا غلاف) دیسک شود. مواد ژله‌ای درون دیسک (هسته دیسک) از طریق پارگی یا شکستگی در غلاف، به بیرون تراوش می‌کند که منجر به بیرون زدگی دیسک شده، بطور ناگهانی شکسته شده یا تکه تکه میشود.
فتق دیسک در افراد سیگاری رایج‌تر است.
تشخیص
سوابق پزشکی بیمار
فتق دیسک گردنی بطور شایع بین مهره‌های C5 – C6 و مهره‌های C6-C7 رخ می‌دهد، که در ادامه منجر به علائمی در مهره‌های C6 و C7 به ترتیب خواهد شد. سوابق پزشکی در این بیماران شامل درد و ناراحتی زیاد، شروع علائم، عوامل تسکین دهنده و تشدید کننده، علائمی در ریشه عصب و هر درمانی که پیش از این انجام شده است. شایع‌ترین شکایت فردی ارائه شده، درد گردن محوری و درد بازو در همان سو یا احساس سوزش مرتبط با توزیع درماتومال است.
به عنوان بخشی از ارزیابی درد گردن، شناسایی علائم هشداردهنده که ناشی از مشکلات زمینه‌ای التهابی، بدخیم یا عفونت است، اهمیت زیادی دارد و شامل:
- تب، لرز
- تعریق شبانه
- کاهش وزن بدون علت
- سابقه آرتروز التهابی، عفونت سیستمی و بدخیم، بیماری سل، اچ آی وی، سرکوب سیستم ایمنی یا مصرف مواد مخدر
- درد شدید و مداوم
- نقاط حساس به لمس در روی بدنه مهره
- بزرگ شدن غدد لنفاوی مهره
معاینات جسمانی
پزشک محدوده حرکتی (ROM) بیمار را ارزیابی می‌کند، زیرا می‌تواند شدت درد و فرسایش را نشان دهد. معاینات عصب شناسی کامل، جهت ارزیابی اختلال حسی، ضعف حرکتی و ناهنجاری‌های واکنش عمیق تاندون لازم است. باید هر نشانه‌ای از عدم عملکرد نخاع نیز مورد توجه قرار بگیرد.
یافته‌های معمول، آسیب عصب به دلیل فشار ناشی از فتق دیسک در ستون فقرات گردنی را نشان می‌دهد.
- عصب C2 – درد چشم یا گوش، سردرد. سابقه آرتریت روماتوئید یا بی ثباتی مفصل آتلانتواکسیال
- عصب C3, C4 – حساسیت مبهم نسبت به درد در استخوان تراپزیوم یا ذوزنقه‌ای و اسپاسم عضلانی
- عصب C5 – درد گردن، شانه و کتف. احساس سوزش در بخش کنارین بازو. حرکات اصلی درگیر شامل دور کردن شانه از قسمت میانی بدن و خمیدگی آرنج. ممکن است ضعف خمیدگی شانه، چرخش به سمت خارج و قرار دادن ساعد رو به بالا. کاهش عکس العمل عضله دو سر بازویی
- عصب C6 – درد گردن، شانه و کتف. احساس سوزش در ناحیه جانبی ساعد، ناحیه کناری دست و دو انگشت کنارین. حرکات اصلی که درگیر میشود شامل خمیدگی آرنج و کشش مچ دست. همچنین ممکن است ضعف در حرکت دور کردن شانه از قسمت میانی بدن، چرخش خارجی و چرخش داخلی و خارجی ساعد – کاهش عکس العمل استخوان بازو
- عصب C7 – درد شانه و گردن. احساس سوزش در ناحیه خلفی ساعد و انگشت سوم. حرکات اصلی درگیر شده شامل کشش آرنج و خمیدگی مچ دست. کاهش عکس العمل عضله سه سر بازو.
- عصب C8 – درد گردن و شانه. احساس سوزش در ناحیه میانی ساعد، دست و دو انگشت میانی. ضعف در حین خم کردن انگشت، گرفتن چیزی با دست و کشش انگشت شست.
- عصب T1 – درد گردن و شانه. احساس سوزش در ناحیه میانی ساعد. ضعف باز کردن و بستن انگشت.
ارزیابی
در بسیاری از موارد، فتق یا آسیب مزمن ستون فقرات، در طول چهار هفته اول بدون هیچ مداخله درمانی برطرف میشود. استفاده از تصویربرداری در طول این دوره عمدتاً توصیه نمی‌شود، زیرا بطور معمول این موارد قابل تغییر نیست. انجام آزمایشات تصویربرداری در طول این دوره هنگامی پیشنهاد میشود که احتمال پزشکی آسیب جدی یا اختلال عصبی وجود دارد. علاوه بر این، بیمارانی که پس از یک دوره ۴ تا ۶ هفته‌ای، نتایجی از درمان‌های کم‌خطر دریافت نکردند، جهت اطمینان به ارزیابی‌های بیشتری نیاز دارند. همچنین، بیمارانی که علائم هشداردهنده فوق الذکر را تجربه میکنند، با شاخص‌های آزمایشگاهی، ارزیابی را تضمین میکنند. این موارد شامل :
ارزیابی آزمایشگاهی
- میزان رسوب گلبول قرمز (ESR) و آزمایش پروتئین واکنشگر به ماده C (CRP): این آزمایش نشانگرهای التهابی است که اگر مشکوک به وجود مشکلات التهابی مزمن باشد (آرتریت روماتوئید، پلی میالژی روماتیسمی، آرتریت سرنگاتیو و اسپوندیلو آرتروپاتی) انجام میشود. اگر مشکوک به علت عفونت باشد، این روش سودمند است.
- آزمایش شمارش کامل خون (CBC): در مواردی که عفونت یا اختلال وجود دارد، استفاده از این روش مفید است.
آزمایشات تصویربرداری
تصویربرداری اشعه ایکس
تصویربرداری اشعه ایکس، اولین آزمایشی است که انجام شده و در اکثر کلینیک‌ها و مطب‌های پزشکان قابل دسترسی است. سه زاویه (جلو، جانبی و مورب) که راستای کامل ستون فقرات و همچنین وجود هر ساییدگی و تغییرات اسپوندیلوتیک را ارزیابی می‌کند. این تست را با انجام زاویه خمیدگی جانبی و در حالت کشیده، تکمیل کرده و وجود بی‌ثباتی را ارزیابی می‌کند. در صورتی که شکستگی حاد در تصویربرداری نشان داده شود، نیاز به بررسی اضافی با استفاده از سی تی اسکن یا تصویربرداری با تشدید مغناطیسی (MRI) لازم است. اگر درباره بی‌ثباتی مفصل آتلانتواکسیال تردید وجود دارد، جهت تشخیص، زاویه‌ای (دندانی ) با دهان باز در تصویربرداری می‌توان کمک کننده باشد.
سی تی اسکن
این تصویربرداری حساس‌ترین تست جهت آزمایش ساختار استخوانی ستون فقرات است. این تست همچنین سخت شدن دیسک‌ها یا هر روند مشکل‌آفرینی را که منجر به کاهش یا از بین رفتن استخوان شود، نشان می‌دهد. در بیمارانی که فاقد توانایی لازم یا شرایط لازم جهت انجام ام آر آی ، سی تی میلوگرافی هستند، این روش به عنوان جایگزین جهت تصویربرداری فتق دیسک بکار گرفته میشود.
ام آر آی
ام آر آی، شیوه تصویربرداری ارجح و حساس‌ترین بررسی جهت نشان دادن فتق دیسک است، زیرا توانایی چشمگیری در نشان دادن ساختار بافت نرم و خروج عصب از مجرای آن دارد.
نوار عصب و عضله
تست الکترودیاگنوستیک (الکترومیاگرافی و بررسی رسانایی عصب) می‌تواند یک گزینه در بیمارانی باشد که علائم مشکوک یا نشانه‌های ظاهری را تجربه میکنند که وجود نوروپاتی محیطی را نفی کند. حساسیت تشخیص رادیکولوپاتی گردنی با الکترودیاگنوستیک، از ۵۰ % تا ۷۱% در نوسان است.
درمان دیسک گردن
رادیکولوپاتی گردنی حاد ناشی از فتق دیسک، عمدتاً با درمان‌های غیرجراحی کنترل میشود، همچنان که اکثریت بیماران (۷۵% تا ۹۰% ) بهبود می‌یابند. روش درمانی قابل استفاده شامل موارد زیر است:
گردن بند طبی
در بیمارانی که گردن درد حاد دارند، کاربرد کوتاه مدت (حدوداً یک هفته) گردن بند طبی در طول دروه التهاب شدید، می‌تواند مفید واقع شود.
تراکشن
تراکشن در کاهش علائم ریشه‌ای مرتبط به فتق دیسک، سودمند است. به لحاظ تئوری، تراکشن مجرای عصب را عریض‌تر کرده و فشار روی عصب درگیر را کاهش می‌دهد که به نوبه خود، منجر به بهبودی علائم میشود. این درمان شامل قرار دادن تقریبی ۸ تا lbs 12 تراکشن در زاویه‌ای در حدود ۲۴ درجه خمیدگی گردن در طول یک دوره ۱۵ تا ۲۰ دقیقه را شامل میشود.
داروها
- شواهدی مبنی بر تاثیر داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی (NSAIDs) در درمان رادیکولوپاتی گردن وجود ندارد. با این حال، بطور معمول از این دارو استفاده شده و می‌تواند در برخی از بیماران مؤثر واقع شود. استفاده از بازدارنده COX-1 در مقابل بازدارنده COX-2 تاثیر کاهش درد آن را تغییر نمی‌دهد، اما استفاده از بازدارنده COX-2 ممکن است، سمی بودن معده و روده را کاهش دهد. پزشکان ممکن است برای دردهای شدید ناگهانی، در یک دوره کوتاه مدت، داروی ضدالتهاب استروئیدی (معمولاً در نوع پردنیزون) تجویز کنند. تجویز عمومی، پردنیزون ۶۰ تا ۸۰ میلیگرم در روز به مدت پنج روز است، که سپس با ادامه روند آن به شکل ۵ میلیگرم در ۱۴ روز، به آرامی کاهش یابد. تجویز دیگر می‌تواند شامل یک بسته، که دوز کاهش یافته متیل‌پردنیزولون است و در طول ۷ روز از ۲۴ میلیگرم به صفر میلیگرم کاهش می‌یابد.
- داروهای مخدر بطور معمول توصیه نمی‌شود، زیرا شواهدی وجود ندارد که استفاده از آن را توجیه کند، و این داروها عوارض جانبی بالاتری دارند.
- در صورتی که گرفتگی عضلات بطور چشمگیری رخ می‌دهد، اضافه کردن داروی شل کننده عضله ممکن است در یک دوره کوتاه مدت ارزشمند باشد. به عنوان مثال، سیکلوبنزوپرین با دوز ۵ میلیگرم بطور خوراکی و سه بار در روز یک گزینه مناسب است.
- داروهای ضدافسردگی (امی‌تریپتیلین) و ضد تشنج (گاباپنتین و پرگابالین) در درمان دردهای عصبی بکار می‌رود، و آنها تاثیر مسکنی متوسطی دارند.
فیزیوتراپی
فیزیوتراپی پس از یک دوره کوتاه مدت استراحت و گردن بند طبی تجویز میشود. این روش درمانی شامل تمرینات حرکتی، ورزش‌های قدرتی، یخ و گرمادرمانی، اولتراسوند و درمان با تحریک الکتریکی است. علی‌رغم کاربرد مداوم آنها، شواهدی مبنی بر تاثیر آنها بیش از شبه دارو وجود ندارد. با این حال، هیچ آسیبی نیز ایجاد نمی‌کند، و با در نظر گرفتن مزایای احتمالی آن، استفاده از آن، در غیاب میلوپاتی توصیه میشود.
فیریوتراپ به بهبود وضعیت و شکل بدن هنگام بلند کردن اجسام و راه رفتن کمک می‌کند. این کار می‌تواند شامل، اطمینان از صاف بودن کمر هنگام خم کردن زانو و بلند کردن جسم از زمین باشد. اینکار به کاهش خطر آسیب دیگر در آینده کمک می‌کند.
ورزش
پزشکان همراه با دارو و دیگر روش‌های کنترل درد، برخی از ورزش‌ها را نیز تجویز میکنند. شخص می‌تواند این ورزش‌ها را با فیزیوتراپ یا در خانه انجام دهد. ورزش‌هایی که برای بیرون‌زدگی دیسک در گردن انجام میشود، شامل ترکیبی از حرکات کششی آرام و ورزش‌های تقویت عضلات است.
حرکات کششی گردن می‌تواند در کاهش درد و فشار در این ناحیه کمک کننده باشد. کشش‌های گردن معمولاً شامل حرکات آرام سر به سمت عقب، جلو یا به طرفین است.
انجام تمریناتی که عضلات گردن را تقویت می‌کند، یک روش طولانی مدت در تسکین فشار روی گردن است. اینکار همچنین عضلات دیگری مانند عضلات شکمی که از ستون فقرات حمایت میکنند، تقویت خواهد کرد.
درمان دستی در ناحیه گردن
شواهد محدودی وجود دارد که بیان می‌کند درمان دستی گردن می‌تواند فواید کوتاه مدت در تسکین گردن درد و سردردهای سرویکوژنیک داشته باشد. عوارض ناشی از درمان دستی نادر است، و ممکن است شامل تشدید رادیکولوپاتی، میلوپاتی، آسیب نخاعی و آسیب به شریان مهره‌ای باشد. این عوارض، از هر یک میلیون درمان دستی، در ۵ تا ۱۰ مورد رخ می‌دهد.
تزریقات
تزریقات استروئید در ستون فقرات یکی از روش‌های درمانی جایگزین جراحی است. تزریقات پری نورال (ترنس لامینار و ترنس فورامینال اپیدورال، انسداد انتخابی ریشه عصب) یک گزینه درمانی با تایید پاتولوژی توسط ام آر آی است. این روش باید تحت هدایت رادیولوژی انجام شود.
در چند سال اخیر، روش‌های درمانی عصب (نورومدولیشن)، تا حدود زیادی جهت کنترل درد ریشه عصب ناشی از فتق دیسک بکار گرفته میشود. این روش‌های درمانی عصب، عمدتاً شامل ابزار تحریک نخاع و یک پمپ داخل نخاعی است. در بیمارانی که کاندیدای مناسبی جهت جراحی نیستند، این ابزار، روش درمانی مؤثر کم تهاجمی خواهد بود.
درمان‌های جراحی
موارد کاربرد مداخلات جراحی، شامل اختلال عصبی پیشرونده یا شدید و درد قابل توجه است، که نسبت به درمان غیرجراحی مقاوم هستند. چندین روش وجود دارد که براساس پاتولوژی است. بهترین نمونه، دیسکتومی قدامی گردنی با فیوژن است، زیرا ناحیه آسیب دیده برداشته شده و با انجام فیوژن از فشار مجدد به عصب جلوگیری می‌کند. لامینو‌فورامینوتومی خلفی، در بیمارانی که دچار فتق قدامی جانبی هستند، در نظر گرفته میشود. تعویض کامل دیسک یک روش درمانی در حال رشد است، که تاثیر آن هنوز بحث‌برانگیز است.
عوارض
عوارض تزریقات استروئید عمدتاً خفیف است و بین ۳% تا ۳۵ % موارد را شامل میشود. عوارض شدید دیگر می‌تواند شامل موارد زیر باشد:
- آسیب عصب
- عفونت
- هماتوم اپیدورال
- آبسه اپیدورال
- از بین رفتن نخاع
عوارض ناشی از روش جراحی شامل موارد زیر است:
- عفونت
- آسیب‌های مکرر حنجره‌ای، فوق حنجره و عصب زیر زبانی
- آسیب مری
- آسیب‌های مهره و سرخرگ
- نقص در بلع
- سندروم هورنر
- آرتروز کاذب
- ساییدگی حلقه جانبی
پیش‌بینی
در اکثر بیماران، درد، محدودیت در حرکت و رادیکولوپاتی ناشی از بیرون زدگی دیسک، بطور معمول با گذشت شش هفته کاهش می‌یابد؛ این مسئله به دلیل جذب آنزیمی، یا بیگانه خواری مواد بیرون آمده از دیسک است. همچنین ممکن است تغییراتی در آبرسانی مواد بیرون زده از دیسک یا کاهش در اِدِم موضعی ایجاد شود، که منجر به کاهش درد و بهبود عملکرد شود.
علائم حدود یک سوم از بیماران، برخلاف مداخلات درمانی غیرجراحی ادامه می‌یابد. اگر علائم بیش از شش هفته ادامه یابد، احتمال اینکه علائم بدون نیاز به مداخله جراحی بهبود یابد، کمتر میشود.
